簽訂西安·商洛醫保協作備忘錄
調研醫保待遇保障工作
開展醫保報銷調研
入戶宣傳醫保政策
在定點零售藥店檢查醫�；鹗褂们闆r
醫保志愿服務者參與無償獻血活動
深入醫療機構檢查醫保信息化場景應用情況
本報記者 南 璽
2023年，在市委、市政府的領導下，市醫保局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神、中央和省市經濟工作會議精神，深入貫徹習近平總書記歷次來陜考察重要講話重要指示精神，全面深化醫療保障制度改革，持續改進工作作風，強化醫�；鸨O管，優化醫保經辦服務，始終堅持以人民為中心，扎實推進清廉、民心、公平、法治、智慧、便捷、務實“七個醫保”建設工作落細落實，推動全市醫療保障事業高質量發展。
黨建引領 筑牢思想信仰根基
2023年，市醫保局主動扛起全面從嚴治黨主體責任，加強黨的建設和黨風廉政建設。市醫保局黨組主動履行管黨治黨主體責任，堅持黨建和業務同部署、同推進、同考核，每季度對黨建工作進行專題部署，醫保隊伍的凝聚力、戰斗力顯著增強。
全面落實班子成員“一崗雙責”，運用“四種形態”抓早抓小、防微杜漸;與市衛健委、市市場監管局建立聯席會議制度，著力解決醫藥行業主管部門履職盡責不到位、服務意識不強、不作為、慢作為等問題;按照“兩醫”專項整治要求，制定全市醫保系統開展醫藥領域腐敗集中整治方案并扎實開展整治工作;制定下發《2023年度黨風廉政和反腐敗工作要點》《“清廉醫保”建設實施方案》《廉潔從業十條禁令》，多措并舉筑牢醫保系統廉潔自律防線。
結合文明單位創建和“三個年”活動開展，大力抓好職工思想和理論學習，堅持把意識形態納入學習日程;組織職工積極參加經典誦讀、練兵比武活動，打造學習型機關;做好“兩微一端”等新媒體管理，嚴格信息發布，加強安全保障;建立輿情分析和處置應急預案，把握導向。
醫有所保 提升待遇保障水平
“以前去西安看病，要在本地醫院開轉診單，到醫保部門辦理備案手續，出院報銷比例也比本地低。去年11月底我在西京醫院做心血管介入手術，住院一周，賬單顯示要花8萬元以上，結果自費了兩萬多元，剩下的直接在醫院報銷了。”市民陳先生說，他5年前在西安交大一附院做了心臟搭橋手術，看完病后要到醫保大廳跑好幾趟才能報銷，報銷比例也不是很高。這次治病花了8萬多元，覺得能報銷4萬就很好了，沒想到在醫院直接就報銷了6萬多元。
取消省內異地就醫轉診備案手續，實現省內異地就醫與市內報銷比例一致，這只是醫保局兜牢民生保障的一個縮影。當前，全市參保216.03萬人，參保率98.26%，位居全省前列，全市特殊困難人員100%參保。各項待遇保障兌付421.18萬人次、基金支付23.9億元。居民和職工住院政策范圍內報銷比例分別穩定在70%、80%左右。
為了持續推進全市醫保服務更優質、更高效、更便捷，切實讓人民群眾在醫保事業高質量發展中有更多“醫靠”，我市與2026家醫療機構、377家零售藥店完成“兩定”機構協議續簽，新增定點醫療機構34家、零售藥店43家。
在待遇保障方面，市醫保局持續完善惠民政策。將門診慢特病從過去22種調增到55種，將透析納入慢病管理;加大普通門診、住院和5種門診慢特病異地聯網定點醫療機構擴面力度和直接結算覆蓋范圍，全市完成測試并開通114家醫藥機構;從2024年1月1日起停止符合參保年限的退休人員單位和個人繳費，預計為全市財政、企業減負1.37億元。
據了解，我市2023年共資助困難群眾、監測對象參保19.94萬人、3542.52萬元，保障困難群眾、脫貧人口21.43萬人次，報銷11.63億元，住院政策范圍內費用報銷比例達88.49%。
在此基礎上，市醫保局成功舉辦5期“醫保大講堂”，醫保改革、藥耗采購、醫保服務等內容深入人心;制定并落實宣傳“五進”活動方案，提升醫保政策知曉率和滿意度;開展異地就醫政策集中宣傳31場次，進醫療機構529家，進社區76個，進鄉村485個，發放資料34.5萬份。扎實落實“三個清單”，認真開展“好差評”，多舉措提升醫保系統辦事效能;聯合印發“一件事一次辦”工作方案，整合部門資源、精簡辦事材料、優化審批流程、同步共享數據;與西安市、十堰市醫保局簽訂合作協議，方便三地居民跨區域報銷，推進區域深度融合。
2023年，市醫保局榮獲網民留言辦理優秀單位，全市3家醫保經辦機構被評為全省“優質服務先進集體”“優質服務示范窗口”，5名醫保工作者分別獲得“全省醫保系統先進個人”“優質服務先進個人”“優秀信息員”等榮譽稱號，樹立了醫保系統良好形象。
從嚴處罰 全力維護基金安全
“2023年，我市始終把用好管好廣大人民群眾的‘看病錢’‘救命錢’作為重要任務，堅持規范與打擊并舉、線上與線下貫通、全面與專項結合的辦法，做實做細事前、事中、事后全過程監管，完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查等多元復合檢查機制。”市醫保局副局長明庭珺介紹，全年累計檢查醫藥機構1786家，追回違規使用醫�；鸨窘�552.41萬元，行政處罰41家，公開曝光5起違規典型案例。同時，不斷強化智能監管服務，市本級智能拒付和扣款資金共計1.18萬人次、358.35萬元。
據了解，截至2023年底，市醫保局已對全市2275家定點醫藥機構實施5輪全覆蓋檢查，處理醫藥機構996家次，追回違法違規基金1.03億元。核查舉報線索12條，獎勵舉報5人次，移交公安機關案件2起，追回參保人違規報銷251人次120余萬元。惡意欺詐騙保行為得到有效遏制。
同時，市醫保局積極主動加強與紀委監委、市場監管、衛健、檢察、公安等部門協作，全面推進行紀銜接、行刑銜接，形成監管合力。為增強監管力量，市縣醫�；鹬行慕M建到位，充實完善300名市級基金監管專家庫和100名社會監督員，梳理完成了“重點違法違規行為”清單，全力守好群眾看病治病“救命錢”。
守正創新 提速增效醫保改革
“以前生病小病靠自愈，大病聽天由命�，F在醫保政策完善，讓我覺得老有所依，沒有給孩子添過大的負擔。”家住商州區楊斜鎮的張女士告訴記者，她的丈夫患有慢性病，她也因小兒麻痹癥日常生活多有不便，兩個孩子都在外打工，一年交幾百塊錢的醫保在住院時會方便很多，減少了他們的后顧之憂。
“2023年，我市率先在全省范圍實現了DIP線上實際支付。”市醫保局副局長孫紅說，2023年11月啟動了2024年第二批實施DIP結算的一級醫院名單和實施步驟，現已進入正式付費階段。當前已實現統籌地區、醫療機構、病種覆蓋率、醫�；鹬С�4個全覆蓋。將221種國家談判藥品納入醫保特藥管理范疇，將市中醫醫院申報的補葵安神丸等4個醫療機構制劑納入基本醫�；鹬Ц斗秶�。堅持門診統籌和門診共濟一體推進，將全市所有醫療機構和零售藥店納入門診統籌定點機構，確保參保職工在定點醫藥機構發生的符合規定的普通門診醫藥費用及時結算。
2023年，全市154家鎮(街道)及以上公立醫療機構和16家民營醫院以及8家藥店參與藥品耗材集中帶量采購，累計落地執行集采藥品512個、醫用耗材17大類，中選品種均價降幅超過56%，引導藥品平均降價近30%，節約醫療機構采購資金29732.94萬元，減輕群眾用藥負擔12782.2萬元。獎勵參與集采醫療機構結余留用資金3746.8萬元，我市出臺的結余留用指導意見在全省推廣。
同時，市醫保局還持續加速醫保信息化、標準化建設，積極推進醫藥機構進行移動支付、電子處方改造，全市定點醫療機構醫保協議動態維護率達99.5%，定點零售藥店達96.19%;持續推廣宣傳醫保電子憑證使用，目前激活人數200.3萬人，激活率99.5%，使用率超過50%，結算占比31.38%，三級醫療機構實現電子憑證業務全流程應用，覆蓋率100%。開通醫保網廳和微信公眾號，實現部分醫保業務網上辦，真正實現了“讓信息多跑路、讓群眾少跑腿”。
在助力鄉村振興方面，市醫保局創新建立助力鄉村振興“8823”工作機制，堅持部門聯合，做好脫貧人口醫保待遇落實情況動態監測排查和醫保問題清零工作，在醫保助力鄉村振興綜合考核中排名全省第一，先后被省醫保局和市委、市政府評為鄉村振興工作先進集體，9名醫保干部被評為鄉村振興先進個人。
大力發展醫療康養項目，特藥品種增至211種，將26項醫療康復項目納入醫保，醫�！端幤纺夸洝吩鲋�3088個。
依法履職 推進機關法治建設
2023年，市醫保局嚴格執行局黨組工作規則、“三重一大”集體決策、機關會議等制度。全年召開工作會議4次，積極研究部署醫保法治建設重點工作，持續完善醫保法治體系，推動法治建設與業務工作高度融合。
加強普法宣傳。抓牢線上、線下兩條線，以開展宣傳月、制作小視頻、組織學習答題等活動為抓手，推動普法宣傳入腦入心。2023年，全市共發放傳單10余萬份、懸掛橫幅400余條、張貼海報3000余張，市、縣區現場培訓醫保工作者和醫務人員1200余人。
落實法治任務。深入推進法治政府“六大工程”建設和行政執法“三項制度”落實，全面做好“八五”普法中期評估檢查和法治政府建設重點督察工作。
乘勢而上 保障群眾健康權益
“雖然當前我市的醫保工作取得了一定的成效，但還有參�；I資壓力逐年增大、基金監管面臨挑戰、政策宣傳不夠深入、信息化建設不完善等方面的問題亟待解決。”孫紅表示，城鄉居民參保繳費標準逐年上漲，一些群眾對此不理解，斷保、漏保、趨利選擇性參�，F象不同程度存在，全市參保人數總體呈下降趨勢。特別是部分群眾對現行的參保政策、經辦程序、報銷范圍及比例、門診統籌、異地就醫備案等還存在不了解、不理解、不滿意的情況，這些都是我市醫保工作亟須解決的問題。
“下一步，市醫保局將聚焦公平性、系統性、實效性、安全性、協同性、針對性、便捷性等多方面保障，結合群眾需求，在參�；I資、待遇保障、基金監管、醫藥價格、藥耗集采、三醫聯動改革、助力鄉村振興等方面精準發力。”市醫保局局長董紅梅表示，市醫保局將在構建多層次醫療保障體系上持續發力，推進支付方式改革，引導醫藥價格回歸適宜水平，助力形成分級診療的良好就醫秩序，保障人民群眾“病有所醫”。探索建立可持續、多渠道的籌資機制，常態化做好職工醫保參保繳費。擴大待遇保障范圍，加強醫�；鹗褂贸B化監管，推動醫保各項改革提質增效，擴大醫保政策宣傳覆蓋面，提高醫保服務，打造“15分鐘醫保便民服務圈”。
同時，市醫保局將重點在居民參保繳費、醫保待遇落實、醫保鞏固銜接、基金監管檢查、藥品耗材集采等方面投入更大的精力，在解決異地就醫費用增長、按病種分值支付率低、醫療救助資金使用率不高、門診和慢特病政策不優等問題上實現新的突破，努力創建符合商洛實際、具有商洛特色的高質量醫保體系。